Das Auftragsrecht, die kantonalen Gesundheitsgesetze und die FMH-Standesordnung verpflichten die Ärztinnen und Ärzte, eine sachgerechte Krankengeschichte (KG) zu führen.¹ Diese muss die Aufklärung, relevanten Untersuchungen, Behandlungen und die Überlegungen dazu festhalten. 

Die kantonalen Gesetze regeln mehr oder weniger detailliert, wie eine KG geführt werden muss.² Das Bundesgericht hat festgehalten, die KG müsse primär sicherstellen, dass die Behandlung medizinisch nachvollziehbar ist, um die entsprechende weitere Betreuung sicherzustellen. Sekundär und als Folge ihres primären Zwecks dient die KG als Beweismittel bei allfälligen rechtlichen Auseinandersetzungen.³ Um die Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten, muss die KG vollständig sein. Sie muss korrekt und so abgefasst werden, dass die Behandlungsabläufe in der KG dokumentiert sind. Massgebend ist, dass die KG das medizinisch Notwendige und zum Eintragungszeitpunkt üblicherweise Dokumentierte enthält.⁴

Zur Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit gehört auch, dass ersichtlich ist, wer wann welche Eintragungen oder Änderungen in der KG vorgenommen hat.⁵

Falsche oder fehlende Einträge wirken sich negativ auf ein allfälliges gerichtliches Verfahren aus. Das Bundesgericht hat die Beweisführung für einen Patienten erleichtert, weil ein Operationsbericht lückenhaft war, irreführende Angaben enthielt und ein Operationsvideo nicht mehr vorhanden war.⁶

Die Krankengeschichte enthält Personendaten und fällt unter die entsprechenden Datenschutzgesetze. Die folgenden datenschutzrechtlichen Grundsätze sind deshalb zu beachten⁷.

• Die Datenbearbeitung besteht aus jedem Umgang mit Personendaten, wozu das Beschaffen, Speichern, Aufbewahren, Verwenden, Verändern, Bekanntgeben, Archivieren, Löschen oder Vernichten von Daten gezählt werden. Daten über die Gesundheit gehören zu den besonders schützenswerten Personendaten.⁸
• Personendaten müssen rechtmässig bearbeitet werden und die Bearbeitung muss verhältnismässig sein, also dem Zweck der Bearbeitung entsprechen. In der KG dürfen deshalb nur Personendaten, die im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung stehen, bearbeitet werden. Sofern die Datenbearbeitung nicht mehr erforderlich ist und keine anderslautenden gesetzlichen Bestimmungen oder Vorgaben des Arbeitgebers existieren, müssen die Daten anonymisiert oder gelöscht werden.⁹

Die FMH hat 2023 für Arztpraxen Hilfsmittel und Musterdokumente zum neuen Datenschutzgesetz ausgearbeitet. Ein Leitfaden befasst sich mit der Aufbewahrung und Archivierung von Dokumenten und ist hier abrufbar: Neues Datenschutzgesetz | FMH.

Auch wenn die kantonalen Bestimmungen betreffend  der ab 1.1.2020 geltenden privatrechtlichen Verjährungsfrist von 20 Jahren erst in einzelnen Kantonen angepasst wurden, hält die Standesordnung in Art. 12 fest, dass eine Aufbewahrung analog der neuen Verjährungsfrist von 20 Jahren vorzunehmen ist.¹⁰ Nicht zuletzt müssen Ärztinnen und Ärzte im Streitfall beweisen, dass sie genügend aufgeklärt haben, was ihnen nur gelingen kann, wenn sie die entsprechenden Eintragungen der Krankengeschichte zur Verfügung haben. Für die öffentlichen Spitäler sehen einige Kantone längere Fristen vor.¹¹ Dasselbe gilt auch für verschiedene spezielle Behandlungssituationen, wie solche betreffend Arbeitsverhältnis oder in der Fortpflanzungsmedizin.¹²

Unrichtige Daten müssen berichtigt werden.¹³ Ist anlässlich einer medizinischen Behandlung unklar, was richtig ist, und bestreitet die Patientin oder der Patient beispielsweise die Ausführungen in der KG, darf nicht einfach der Eintrag der Ärztin oder des Arztes durch denjenigen der Patientin oder des Patienten ersetzt werden. Die Patientin oder der Patient kann in diesen Fällen verlangen, dass in der KG ein Bestreitungsvermerk angebracht wird, mit welchem sie oder er die Ausführungen in der KG als aus ihrer bzw. seiner Sicht nicht korrekt deklariert und sie ihre bzw. er seine eigene Sicht beschreiben kann.¹⁴

Patientinnen und Patienten haben ein Recht auf Einsicht in die KG und Auskunft über die diesbezügliche Datenbearbeitung.¹⁵ Falls sie damit einverstanden sind, können ihnen die Einträge der KG von einer von ihnen bezeichneten Gesundheitsfachperson mitgeteilt werden.¹⁶

Das Auskunftsrecht ist als höchstpersönliches Recht nicht übertragbar und insbesondere nicht vererblich.¹⁷ Das Bundesgericht  hat  klargestellt, dass das Berufsgeheimnis nicht mit dem Tod einer Patientin endet und dass die Angehörigen und Erben des Verstorbenen kein Recht auf Informationen aus der Krankengeschichte haben, da eine stillschweigende Einwilligung des Patienten nicht leichtfertig anzunehmen sei. Nur wenn der klare Wille des Verstorbenen zum Ausdruck komme, auf die Geheimhaltung verzichten zu wollen, könne man den Geheimnisschutz lockern.¹⁸ Vorbehältlich eines klar geäusserten Willen des Verstorbenen (z.B. Vollmacht im Einzelfall, Vorsorgeauftrag oder Patientenverfügung), bedarf es für die Gewährung der Einsicht in die KG einer verstorbenen Person somit eines Gesuches der Ärztinnen und Ärzte oder des Dritten bei der zuständigen kantonalen Aufsichtsbehörde, meist die Gesundheitsdirektion (siehe Kapitel 7.1).¹⁹ Das Bundesgericht hat 2023 präzisiert, dass «die Entbindung nur zu bewilligen ist, wenn dies zur Wahrung überwiegender privater oder öffentlicher Interessen notwendig ist. Dabei vermag nur ein deutlich höherwertiges öffentliches oder privates Interesse die Entbindung zu rechtfertigen.²⁰  Im Rahmen der Interessenabwägung ist insbesondere zu berücksichtigen, dass das Berufsgeheimnis an sich ein gewichtiges Rechtsgut ist. Das Interesse an der Ermittlung der materiellen Wahrheit ist nicht per se ein überwiegendes Interesse.²¹ Inwieweit und wem Auskunft gegeben werden soll, wird durch die zuständige Behörde bestimmt»²².

Elektronische KG

Unabhängig von den angewandten Mitteln und Verfahren der Datenbearbeitung ²³ muss sichergestellt werden, dass jederzeit nachvollziehbar ist, wer wann welche Eintragungen in die KG gemacht hat. Es ist daher wichtig so zu arbeiten, dass nachvollziehbar bleibt, welche Version zu welchem Zeitpunkt Gültigkeit hatte (vorläufiger Bericht, definitiver Bericht). Auch bei der Verlaufsdokumentation ist darauf zu achten, dass neue Eintragungen alte nicht überschreiben.

Sicherheit

Unabhängig davon, in welcher Form die KG geführt wird, muss sichergestellt werden, dass sie weder unbeabsichtigt beschädigt oder vernichtet werden kann noch Unberechtigte darin Einsicht nehmen können.

Als Unberechtigte gelten alle Personen, die nicht in die Behandlung involviert sind, falls die Patientinnen und Patienten ihnen eine Einsicht nicht explizit oder konkludent erlaubt haben. ²⁴ Auch Angehörige oder Eltern von urteilsfähigen Minderjährigen haben nur dann Einsicht in die KG, wenn die Patientinnen oder Patienten dies erlauben (siehe Kapitel 3.8).

Die KG gehört deshalb in abschliessbare feuerfeste Schränke sowie an einen Ort, an dem sie auch vor Wasserschäden sicher ist.

Für elektronische Dokumentationen gelten analoge Regeln: Es müssen kontinuierlich oder wenigstens regelmässig Sicherheitskopien erstellt werden, die an einem anderen Ort oder wenigstens an einem Ort, an dem sie vor Wasser und Feuer geschützt sind, aufzubewahren sind. Auch die Sicherheitskopien sind entsprechend vor unbefugtem Zugang zu schützen. Bei portablen Medien (Notebooks, Tablet-PCs) sollte die Abspeicherung der Daten verschlüsselt erfolgen, damit die Daten bei Verlust/Diebstahl nicht lesbar sind.

Bei Nutzung von Datenverarbeitung im Internet («Cloud Computing») ist darauf zu achten, dass die Kommunikation zum Dienstanbieter verschlüsselt ist und dass die Authentifizierung hinreichend stark ist (zum Beispiel durch Verwendung einer Authentifizierung mit 2 Faktoren zwischen Endgerät und Dienst). Bei der Auswahl des Anbieters sollen die Datensicherheits- und Datenschutzregeln des Anbieters kritisch geprüft werden. Gemäss Art. 9 Abs. 1 lit. a DSG dürfen die Daten nur so bearbeitet werden, wie die Ärztinnen und Ärzte selbst es tun dürften, und wenn keine gesetzliche oder vertragliche Geheimhaltungspflicht es verbietet. Ärztinnen und Ärzte müssen sich insbesondere vergewissern, dass der Dienstanbieter die Datensicherheit gewährleistet. ²⁵  Die Zusammenarbeit mit dem Dienstanbieter ist eine Auftragsdatenbearbeitung und als solche vertraglich zwischen dem «Datenverantwortlichen» und dem «Auftragsbearbeiter» zu regeln. ²⁶​​​​​​​ Das heisst, die Daten müssen durch angemessene technische und organisatorische Massnahmen ²⁷ gegen unbefugtes Bearbeiten geschützt werden. Dies schliesst auch Massnahmen zur Sicherstellung von Vertraulichkeit, Verfügbarkeit und Integrität der Daten ein. Die FMH empfiehlt grundsätzlich zu prüfen, ob die die Daten und alle auf die Daten zugreifenden Personen sich in der Schweiz ²⁸ befinden. Jedenfalls muss der Auftragsdatenbearbeiter verpflichtet werden, sich vollumfänglich an die in der Schweiz geltenden Datenschutzbestimmungen zu halten.